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La Chambre Régionale des Comptes favorable à un regroupement des hôpitaux de Tarbes et Lourdes à Lanne

samedi 6 février 2010 par rédaction

Le centre hospitalier de Bigorre est l’établissement référent du territoire de santé des Hautes-Pyrénées. Il emploie près de 1800 personnes. En 2008, son budget hospitalier atteint 114 M€, et celui consolidé, qui intègre les budgets annexes, 135 M€. Le contexte dans lequel intervient l’établissement est celui d’une population locale en décroissance et d’une offre de soins multiple, la population du territoire de santé étant desservie, pour l’activité de court séjour MCO, par 4 structures de soins publiques et deux privées.

La situation financière de l’établissement s’est très fortement dégradée à partir de 2005, deuxième année de mise en place de la tarification à l’activité. En 2006, 2007 et 2008, le déficit réel du budget hospitalier (corrigé des charges reportées et diminué des aides reçues) a atteint respectivement 3,67M€, 5,54M€ et 4,8M€. L’équilibre financier de l’établissement dépend ainsi des subventions que lui accorde l’autorité de tutelle (2,5M€ en moyenne annuelle, le double de cette somme en 2008) et des emprunts qu’il contracte pour maintenir son fonds de roulement à un niveau suffisant. Le niveau de la dette de l’établissement s’est accru de manière importante, pour atteindre 57,2M€ en 2008.

La signature, avec le directeur de l’ARH en janvier 2007 d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) encadre les efforts de l’établissement pour recouvrer son équilibre financier. Ce contrat, trop optimiste quant à l’évaluation de ses recettes futures, a été corrigé par un premier avenant signé en novembre 2007. Le bilan, au terme de l’exécution budgétaire 2008, est encourageant dans la mesure où les mesures déjà prises par l’établissement pour contenir ses dépenses et ajuster ses activités commencent à produire leurs effets. Cependant, comme le sait la direction, le redressement passe par la poursuite de l’effort de réorganisation interne, également par un repositionnement de l’établissement dans le territoire de soins, et singulièrement par un rapprochement avec le centre hospitalier voisin de Lourdes.

La gouvernance joue un rôle essentiel dans la mise en oeuvre de l’effort de mobilisation de tous les acteurs. Sous l’impulsion de la nouvelle direction, depuis 2007, le conseil exécutif a défini de nouveaux axes stratégiques. Au niveau des unités de production, la création des pôles, bien qu’intervenue tardivement, en 2008, a facilité l’ajustement de l’organisation des soins et rendu possible une mutualisation des moyens. Toutefois, comme les projets, contrats et budgets de pôles ne sont toujours pas en place, d’importants efforts restent à faire pour atteindre une vraie déconcentration budgétaire, engageant la responsabilité des pôles.

Le système d’information hospitalier constitue l’accessoire indispensable de la gouvernance puisqu’il donne aux responsables la visibilité nécessaire pour piloter l’établissement. Le système de pilotage doit pouvoir restituer, autant que possible en temps réel, toutes les informations traduisant le fonctionnement hospitalier. Une comptabilité analytique a été mise en place, qui permet d’identifier les secteurs les plus en difficulté, à savoir la chirurgie et les urgences qui enregistrent respectivement 3 et 2 M€ de déficit. Mais elle doit être affinée pour fournir précisément les coûts par activité. L’activité de soins, qui génère les recettes, doit être mieux codifiée et valorisée. L’analyse médico-économique doit être développée pour permettre un diagnostic précis, multifactoriel, de chaque secteur de soins. A condition d’être mesurées, la qualité et la sécurité des soins peuvent constituer des leviers d’amélioration de la prise en charge du patient. Une diffusion large des performances est nécessaire pour responsabiliser tous les acteurs, et le contrôle de gestion doit encore être renforcé pour structurer le dialogue de gestion.

La gestion des ressources humaines est le domaine où la maîtrise des coûts trouve à s’appliquer de manière prioritaire. L’établissement a déjà réalisé un effort réel pour réduire ses effectifs. L’effort doit continuer à porter principalement sur le recrutement, avec une analyse précise des besoins, et sur les éléments de nature à mobiliser les agents, comme la formation, le temps et l’organisation du travail, la rémunération. La gestion du personnel médical, très problématique dans l’établissement, doit donner lieu à un effort de mise en conformité sur plusieurs aspects de la réglementation, notamment sur le temps de travail. L’effort de maîtrise des ressources ne peut être poursuivi efficacement que s’il s’appuie sur une responsabilisation des pôles et, en externe, sur une mutualisation à l’échelle du territoire.

La modernisation de l’organisation des soins, engagée tardivement, doit être intensifiée. L’effort à conduire conditionne tout à la fois la qualité de prise en charge des patients et l’efficience, c’est-à-dire la maîtrise des coûts. Dans le domaine clinique, la gestion des lits a été optimisée et les alternatives à l’hospitalisation, qui étaient presque inexistantes, ont commencé à être mises en place. Dans le domaine médico-technique, les audits conduits avec l’aide de la MEAH ont permis d’identifier les points faibles de l’organisation des soins et de décider des améliorations nécessaires. L’audit du bloc opératoire, surdimensionné, a montré de graves dysfonctionnements. Une réduction du nombre des salles opératoires est envisageable moyennant une optimisation des conditions de fonctionnement. L’audit du secteur des urgences a permis de fluidifier leur fonctionnement. La démarche qualité structure les efforts de l’établissement en matière de prise en charge des patients, mais elle doit être plus précisément évaluée par un outil approprié.

Dans un contexte territorial d’offre de soins laissant peu d’espoir de résorption du déficit hospitalier par un développement de l’activité, la décision de regroupement prochain avec le centre hospitalier de Lourdes, situé à seulement 18 km, constitue une opportunité offerte à l’hôpital de recouvrer à terme une situation financière équilibrée. Dans la perspective de la mise en place d’un plateau technique unique, l’établissement doit s’efforcer, en partenariat, de réduire le nombre d’activités exercées en doublon par les deux établissements de manière à constituer des équipes stables dans un contexte de plus grande efficience.